Cosa sono le emorroidi?

Spesso descritte come “vene varicose dell’ano e del retto”, le emorroidi sono dei rigonfiamenti dei vasi sanguigni che si trovano intorno all’ano e alla porzione inferiore del retto. È importante notare che il tessuto emorroidario è fisiologicamente presente in tutti gli individui, facendo esso  parte della normale anatomia del canale ano-rettale, ed è costituito da vasi sanguigni, tessuto connettivo, e una piccola quantità di tessuto muscolare. In particolare le emorroidi sono dei cuscinetti venosi che hanno la funzione di rendere elastico il canale anale e provvedere, insieme agli sfinteri, alla continenza delle feci.

 

Solo in una minoranza di persone le emorroidi si ingrandiscono e danno origine a sintomatologia specifica tipica della patologia emorroidaria.

Questa rappresenta uno dei disturbi proctologici più comuni. Si calcola che quasi la metà della popolazione è destinata a sviluppare disturbi legati alle emorroidi in vario grado durante il corso della propria vita , di solito dopo i 30 anni.

 

Ci sono due tipi principali di emorroidi: quelle interne e quelle esterne. Questi due tipi di emorroidi possono dare sintomi e richiedere trattamenti molto diversi.

Le emorroidi esterne si sviluppano vicino all’ano e sono ricoperte da un rivestimento cutaneo. Queste sono solitamente indolore. Tuttavia, se un coagulo di sangue (trombosi) si sviluppa in una delle emorroidi esterne, questa si presenta come un nodulo duro, violaceo e doloroso. Le emorroidi esterne possono inoltre sanguinare se si rompono.

Le emorroidi interne si sviluppano all’interno del canale anorettale. Sono ricoperte con un rivestimento chiamato mucosa che non è sensibile al tatto, dolore, e temperatura. Il sanguinamento e la protrusione durante l’evacuazione sono i sintomi più comuni. Tuttavia, le emorroidi interne posso diventare dolorose qualora vi sia un “prolasso” completo delle stesse (cioè quando sporgono fuori dall’orifizio anale) e non possono più essere spinte all’interno.

Cause

Una causa esatta alla base della patologia emorroidaria non è nota. La postura eretta degli esseri umani impone una grande pressione sulle vene del retto. La maggior parte dei fattori che provocano la formazione di emorroidi sintomatiche sono infatti associati ad un aumento della pressione all’interno dell’addome che viene trasmesso alla regione anale provocando una congestione di questi plessi venosi e causandone quindi un rigonfiamento.

 

I fattori scatenanti possono essere:

• invecchiamento
• stipsi cronica o diarrea
• gravidanza
• ereditarietà
• reiterato sforzo durante l’evacuazione
• uso eccessivo di lassativi o clisteri
• l’abitudine a trascorrere lunghi periodi di tempo (ad esempio, la lettura) sul WC

Qualunque sia la causa,i tessuti di supporto dei vasi sanguigni vengono sottoposti a stiramento fino allo sfiancamento degli stessi. Di conseguenza, i vasi si dilatano e le loro pareti diventano sottili e sanguinano facilmente. Se lo stiramento e la pressione continuano, i vasi indeboliti prolasseranno all’esterno.

Sintomi

I pazienti possono presentare sintomi causati da emorroidi interne o esterne, o da entrambe.

– Emorroidi interne

Un sanguinamento indolore associato o meno al prolasso di gavoccioli emorroidari è spesso associato ad emorroidi interne sintomatiche. Il prolasso è costituito da  tessuto emorroidario proveniente dall’interno del canale ano-rettale e spesso concomita con la defecazione. Questo tessuto spesso si riduce all’interno del canale anale spontaneamente o talvolta viene spinto all’interno dal paziente stesso per mezzo di manovre manuali. I sintomi tendono a progredire lentamente nel tempo e sono spesso intermittenti.

Le emorroidi interne sono classificate per il loro grado di prolasso:

Grado I: assenza di prolasso

Grado II: prolasso che si riduce spontaneamente

Grado III: prolasso che deve essere spinto all’interno da parte del paziente

Grado IV: prolasso che non può essere spinto indietro da parte del paziente (spesso doloroso)

Il sanguinamento da emorroidi interne di solito è di colore rosso vivo. Il sangue può essere presente sulla carta igienica, gocciolare nella tazza, o verniciare le feci sotto forma di striature. Il sanguinamento e il prolasso sono due sintomi indipendenti l’uno dall’altro. Il prolasso può inoltre provocare irritazione e prurito a livello della regione perianale, nonchè con perdite di muco o con un senso di ingombro anale.

I pazienti senza sintomi significativi non richiedono un trattamento.

– Emorroidi esterne

Le emorroidi esterne sintomatiche si presentano spesso come gavoccioli color bluastro dolorosi presenti appena fuori l’ano. Se un coagulo di sangue (trombosi) si sviluppa all’interno del tessuto emorroidario esterno, la pressione sale rapidamente in questi tessuti e ciò spesso causa dolore. Il dolore è di solito costante e può essere grave. Talvolta il sangue coagulato può fuoriuscire. I pazienti possono anche lamentare intermittente gonfiore, pressione e disagio, anche qualora le emorroidi esterne non siano trombizzate.

Spesso il paziente nota la presenza di piccole tumefazioni costituite da un tessuto molle presente sulla parte esterna dell’ano, chiamate marische cutanee. Queste si formano per l’effetto residuo di una patologia emorroidaria esterna: il coagulo di sangue crea una pressione che stira la pelle sovrastante e come risultato rimane, dopo che il coagulo viene riassorbito, una piega cutanea residua (marisca). Spesso queste creano un senso di disagio al tatto e un danno estetico. Di solito non è necessario un trattamento. Tuttavia, la rimozione chirurgica è talvolta considerata qualora il disagio del paziente lo richieda.

Diagnosi

Dopo aver ottenuto una storia accurata per quanto riguarda i sintomi e l’anamnesi personale e familiare, il medico dovrà eseguire una visita ambulatoriale. Questa consiste solitamente nell’ispezione  accurata della porzione esterna dell’ano, nell’esame digitale rettale, e in un’anoscopia (posizionamento all’interno dell’ano di uno strumento trasparente di dimensioni poco superiori di quelle di un dito chiamato anoscopio, che permette di vedere all’interno del canale ano-rettale per circa 8-10 cm dal margine anale esterno).

Diagnosi differenziale

Altre malattie gravi come il cancro anale e del colon-retto dovrebbero essere escluse. Non vi è alcuna relazione tra emorroidi e cancro. Tuttavia, i sintomi delle emorroidi, in particolare il sanguinamento, possono mimare quelli del cancro colorettale e altre malattie dell’apparato digerente. Pertanto, è importante che tutti i sintomi vengano valutati da un medico specializzato nel trattamento di malattie del colon e del retto (colonproctologo) e che tutti i pazienti con 50 anni di età o più si sottopongano a test di screening per il cancro colorettale (colonscopia).

Trattamento non chirurgico delle emorroidi interne 

Ci sono una vasta gamma di opzioni di trattamenti disponibili per le emorroidi interne sintomatiche, a seconda del loro grado (vedi sopra) e della gravità dei sintomi. Spesso alcuni cambiamenti nella dieta e nello stile di vita descritti di seguito possono alleviare i sintomi.

– Cambiamenti dietetici / Stile di vita 

Le principali modifiche consistono nell’aumentare l’introito di fibre alimentari e di liquidi per via orale (almeno 2 litri d’acqua al giorno). Tutto questo è orientato a far si che le feci siano più morbide e le evacuazioni più regolari e senza sforzo. L’obiettivo è quello di evitare sia feci molto dure sia la diarrea. Di solito è consigliata l’assunzione di 20-35 grammi di fibre al giorno, soprattutto mediante assunzione di frutta e verdura o mediante l’assunzione di un integratore di fibre una o due volte al giorno. Questi integratori sono disponibili in polvere, in capsule masticabili o compresse.

– Terapie ambulatoriali  per le emorroidi interne 

Le procedure ambulatoriali più comunemente usate sono la legatura elastica, la coagulazione a infrarossi e la scleroterapia. Queste trattamenti sono applicabili solo per le emorroidi interne e non per le emorroidi esterne, e sono spesso gravati da un tasso di recidiva elevato.

Legatura elastica: sono il trattamento indicato per le emorroidi interne che con gli sforzi defecatori protrudono fuori dall’ano, per poi rientrarvi spontaneamente (gradi 1-2). Mediante un adeguato supporto strumentale, ed in maniera totalmente indolore, viene applicato alla base del gavocciolo emorroidario un anellino elastico che blocca l’afflusso di sangue. Il gavocciolo e l’anellino si distaccano dalla parete del canale anale dopo circa 7-12 giorni e vengono eliminati con le feci. La mucosa si consolida dopo 1-2 settimane. Talvolta tale metodica può arrecare “disagio anale” e può causare un modesto sanguinamento.

Fotocoagulazione a raggi infrarossi: trattamento ambulatoriale indicato per le emorroidi interne di grado 1 e 2 e occasionalmente di grado 3. Può essere eseguita durante un’anoscopia. Viene utilizzata una radiazione infrarossa generata da una piccola luce che viene applicata al tessuto emorroidario. Questa energia viene convertita in calore e fa sì che il tessuto emorroidario venga coagulato creando una cicatrice. Questa procedura è di solito rapida, indolore, ha poche complicanze, ma può necessitare di diverse sedute per ottenere sollievo dai sintomi.

Scleroterapia: trattamento per emorroidi interne di grado 1 e 2. Essa comporta l’iniezione di sostanze irritanti nelle emorroidi, causandone una scerosi (retrazione cicatriziale). La scleroterapia è una procedura veloce, il più delle volte indolore, ha poche complicanze, ma anch’essa può richiedere diverse sedute per ottenere sollievo dai sintomi. Può essere utile in pazienti anziani che assumono terapie anticoagulanti o antiaggreganti.

– Terapie ambulatoriali  per le emorroidi esterne

In caso di dolore grave o persistente da trombosi emorroidaria, il chirurgo può decidere per un trattamento medico (bustine o compresse di diosmina associata o meno a flavonoidi in dosi d’attacco per i primi giorni, per poi scalare il dosaggio nei giorni successivi), oppure per un trattamento chirurgico d’urgenza mediante incisione del gavocciolo  emorroidario contenente il coagulo e rimozione di quest’ultimo. Questa procedura viene eseguita generalmente in ambulatorio o in pronto soccorso, in anestesia locale, e provoca immediato sollievo.

Le emorroidi esterne non trombizzate vengono generalmente gestite con la dieta associata all’applicazione di agenti topici (pomate, creme, unguenti). Solo occasionalmente si richiede una rimozione chirurgica.

Trattamento chirurgico delle emorroidi

Solo una minoranza dei pazienti valutati per patologia emorroidaria sintomatica richiede un trattamento chirurgico. La maggior parte dei pazienti rispondono al trattamento medico e non richiedono pertanto una procedura chirurgica.

La chirurgia può essere presa in considerazione se un paziente si presenta con emorroidi sintomatiche prolassate di grandi dimensioni (grado 3-4), o nel caso in cui le terapie mediche associate alla dieta non diano giovamento sulla sintomatologia.

Possono essere utilizzate diverse tecniche chirurgiche. Nessuna di queste è stata dimostrata essere migliore delle altre. A nostro avviso sono tutte valide e la scelta della tecnica deve essere valutata da paziente a paziente. Molto importante è l’esperienza del chirurgo e la confidenza che esso ha con le varie tecniche.

1) EMORROIDECTOMIA (asportazione dei gavoccioli emorroidari): l’ablazione chirurgica dei gavoccioli emorroidari rappresenta l’intervento radicale. Questa procedura ha lo scopo di rimuovere l’eccesso di tessuto che causa sia il sanguinamento sia il prolasso muco-emorroidario. Esistono varie tecniche tra cui la più comune è la tecnica secondo Milligan & Morgan che prevede l’asportazione dei peduncoli emorroidari. Recentemente tale intervento di emorroidectomia è più spesso condotto mediante l’utilizzo di pinze a radiofrequenza o ad ultrasuoni che permettono di eseguire contemporaneamente la rimozione delle emorroidi e la sintesi dei tessuti evitando così l’apposizione di punti di sutura. L’intervento risulta pertanto più preciso, privo di sanguinamento e di danni da calore a carico dei tessuti circostanti rispetto alla tecnica tradizionale con bisturi elettrico. Inoltre consente una minore durata dell’intervento chirurgico, una riduzione del dolore post-operatorio e una più rapida guarigione delle ferite chirurgiche. L’intervento può essere eseguito in anestesia locale o locoregionale, in regime di day-surgery, e nel giro di una-due settimane si puo’ ritornare alle proprie normali attività.

2) EMORROIDOPESSI (TECNICA DI LONGO): questo intervento è indicato per le emorroidi di III e IV grado associate al prolasso della mucosa rettale. L’intervento consiste nell’effettuare un “lifting del canale anale”, mediante l’utilizzo di una suturatrice meccanica circolare, che permette di asportare la mucosa rettale ed emorroidaria prolassata, ricreando così un canale anale anatomicamente fisiologico.  Dal momento che la sutura è interna al canale anale, in una zona poco innervata dal punto di vista dolorifico, i fastidi nei giorni seguenti l’operazione sono ridotti rispetto all’intervento di emorroidectomia. In pratica non si asportano le emorroidi ma si elimina il prolasso causa della loro fuoriuscita.

L’intervento può essere eseguito in anestesia locoregionale. Anche questo intervento può essere eseguito in regime di day-surgery e dopo 7-15 giorni si puo’ ritornare alle proprie normali attività.

3) Intervento THD (“Dearterializzazione Emorroidaria Doppler Guidata”): consiste nel ridurre l’iperafflusso arterioso tipico della malattia emorroidaria legando (sotto la guida di un anoscopio operatore munito di sonda Doppler) i 6 principali rami arteriosi presenti a livello anale (rami terminali dell’arteria emorroidaria superiore), e può anche correggere l’eventuale prolasso, riposizionando mediante plicatura od “emorroidopessi” la mucosa anorettale nella sua sede naturale. Il tutto viene eseguito, a differenza della tecnica “secondo Longo”, mediante l’impiego di punti di sutura che vengono completamente riassorbiti. L’intervento viene effettuato in una zona priva di terminazioni nervose ed, in questo modo, si riduce notevolmente la sintomatologia dolorosa. Anche in questo caso l’intervento può essere eseguito in regime di day-surgery, in anestesia locale o locoregionale e dopo 7-15 giorni si puo’ ritornare alle proprie normali attività.

 

dott. Federico Perrone
Specialistista in Chirurgia Bariatrica e Metabolica, Chirurgia Colon-Proctologica, Chirurgia Generale

 

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